O câncer de ovário é o segundo câncer mais comum dos órgãos reprodutivos entre as mulheres nos Estados Unidos. Ocorre mais comumente em torno dos 65 anos, mas também pode ocorrer em pessoas mais jovens ou mais velhas. Para uma pessoa com ovários, o risco ao longo da vida de desenvolver câncer de ovário é de aproximadamente 1,4%.

Existem vários tipos diferentes de câncer que podem começar no ovário; o mais comum é chamado de câncer epitelial de ovário (a palavra "epitelial" descreve um tipo de célula). Existem também os tumores de células germinativas, e os do estroma/cordão sexual; alem de outras neoplasias que podem comprometer os ovários, como metástases de tumores de estômago, cólon ou outro órgão.

Fatores de risco

Certos fatores aumentam o risco de uma pessoa desenvolver câncer de ovário, incluindo:

  • Nunca ter estado
  • Ter iniciado períodos menstruais em uma idade precoce (antes dos 12 anos) ou ter passado pela menopausa em uma idade tardia (após os 52 anos).
  • Endometriose está mais associado a alguns subtipos de câncer de ovário (endometrioide e células claras)
  • Uma história familiar de câncer de ovário, mama ou endometrial (uterino), particularmente se a pessoa herdar um tipo específico de anormalidade genética chamada mutação BRCA1 ou
  • Uma história familiar de uma condição genética chamada síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose [HNPCC]).
  • O antecedente de uso de anticoncepcionais orais, de gestações e de amamentação são considerados fatores de proteção contra o câncer de ovário

Sinais e sintomas do câncer de ovário

Os sintomas muitas vezes são vagos e mal definidos. Nos estágios iniciais, frequentemente estão ausentes, sendo às vezes encontrada em um estudo de imagem (ultra-som, tomografia computadorizada [TC] ou ressonância magnética [RM]) que é feito por outro motivo.

Os sintomas podem incluir desconforto pélvico ou abdominal, aumento do tamanho abdominal ou inchaço, diminuição do apetite, sensação de cheio depois de comer uma pequena quantidade de comida ou sintomas urinários (urgência e frequência).

Como muitas pessoas não têm sintomas ou os sintomas iniciais são vagos e inespecíficos, a maioria das pessoas tem doença em estágio avançado no momento em que o câncer de ovário é diagnosticado. Neste ponto, a pessoa pode ter sintomas mais proeminentes, como distensão abdominal (inchaço), náusea ou perda significativa de apetite, falta de ar.

Diagnóstico de câncer de ovário

Se houver suspeita de câncer de ovário com base em sintomas e/ou um exame físico anormal, os exames de imagem do tórax, abdômen e da pelve geralmente são recomendados como uma etapa inicial na avaliação. Os exames de imagem podem incluir ultrassom, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Esses testes não fornecem informações suficientes por si só para diagnosticar definitivamente o câncer de ovário, embora possam fornecer informações importantes para um diagnóstico de presunção e sobre a localização e/ou extensão de um possível câncer.

A única maneira de diagnosticar o câncer de ovário com certeza é através de biópsia. Em geral, essa biopsia pode ser realizada de duas formas:

  • Através de uma cirurgia, de forma minimamente invasiva ou por via aberta (laparotomia), com a remoção completa da tumoração e envio para analise anatomopatológica.
  • Ou pode ser realizada de forma percutânea, pela radiologia intervencionista, que introduz uma agulha guiada por Tc ou USG até os implantes tumorais, e colhe fragmentos para a analise. Este recurso é particularmente interessante nos casos onde o câncer de ovário encontra-se em estágio avançado, e se considerada o tratamento inicialmente com quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia de "debulking" de intervalado).

Abordagem cirúrgica:

Um procedimento cirúrgico chamado laparotomia exploratória é normalmente recomendado quando há suspeita de câncer de ovário. Neste procedimento, o cirurgião faz uma incisão abdominal (geralmente verticalmente) e examina os órgãos da pelve e do abdômen em busca de sinais de câncer. ffis vezes, uma laparoscopia, que é menos invasiva, também pode ser considerada com uma massa ovariana menor.

Durante a cirurgia, devem ser avaliados minuciosamente:

  • Toda a cavidade abdominal (também chamada de cavidade peritoneal)
  • Os ovários, tubas uterinas e útero
  • Gânglios linfáticos na pelve e no retroperitôneo (região adjacente à aorta e veia cava)
  • O omento (o avental de gordura que cobre os órgãos do abdômen e da pelve)
  • A superfície do diafragma
  • Outros órgãos abdominais, como intestinos delgado e grosso, baço, fígado, estômago…

Depois da biopsia do tumor (ou de outro tecido comprometido pelo tumor) e de concluído o inventário da cavidade abdominal e do registro meticuloso dos achados intraoperatórios, fazemos o estadiamento do câncer de ovário e a definição do índice de doença peritoneal (IDP), que serão muito importantes para a escolha do plano terapêutico.

Estadiamento do câncer de ovário

Com base nos achados durante a cirurgia exploratória, o tumor é formalmente "estadiado" de acordo com o tamanho, extensão e localização do câncer. O estadiamento preciso durante a cirurgia é muito importante para entender o resultado a longo prazo (prognóstico) e se uma pessoa é candidata a tratamento adicional após a cirurgia.

Câncer em estágio inicial — As doenças dos estágios I e II são consideradas câncer de ovário em estágio inicial:

  • No estágio IA e na doença IB, o câncer é limitado a um ou ambos os ovários, e a cápsula ou membrana que cobre os ovários não foi quebrada pelo crescimento do câncer.
  • No estágio da doença IC, a cápsula do tumor pode ter se rompido antes ou durante a cirurgia) ou pode haver sinais sugerindo que as células cancerígenas começaram a se espalhar dentro da pelve (ou seja, células cancerígenas são encontradas no fluido retirado da cavidade peritoneal durante a cirurgia).
  • Na doença em estágio II, outros órgãos pélvicos, como o útero ou as tubas uterinas, estão envolvidos com o tumor, e pode haver sinais de que o câncer se espalhou para o peritônio da pelve.

Doença em estágio avançado — As doenças dos estágios III e IV são consideradas câncer de ovário em estágio avançado:

  • No estágio III da doença, o câncer se espalhou para o abdômen e/ou linfonodos abdominais, ou para o peritônio além da pelve (para o andar superior do abdome).
  • Na doença do estágio IV, o câncer se espalhou para outras partes do corpo, como fígado ou pulmões.

Tratamento do câncer de ovário

O tratamento envolve a remoção de todas as evidências visíveis de câncer durante a cirurgia exploratória; e frequentemente segue-se então a complementação com quimioterapia, visando o controle de doença microscópica.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia busca a remoção completa de todo o tumor e qualquer outro foco de doença visível - a chamada citorredução ou “debulking”.

Comumente nesse procedimento remove-se o útero, ovários e trompas; o omento, os linfonodos pélvicos e retroperitoneais e todos os implantes tumorais visíveis. Esses implantes podem estar situados sobre outros órgão, com cólon, intestino delgado, estômago, baço, bexiga, e pode ser necessário a remoção de parte deles para que não fique nenhuma doença residual ao termino da cirurgia.

Se a quantidade e extensão da doença exigirem cirurgias muito extensas, complexas, mórbidas, ou quando a paciente está muito frágil e debilitada (e assim, sem condições clínicas para uma cirurgia eficaz e segura), pode-se tentar a estratégia de administrar quimioterapia antes da cirurgia (neoadjuvante), e obtendo-se a redução da carga tumoral, fazemos a citorredução de intervalo, mantendo o objetivo de na cirurgia remover todos os focos neoplásicos visíveis remanescentes.

Preciso de quimioterapia?

Quimioterapia refere-se ao uso de medicamentos para combater ou retardar o crescimento de células cancerígenas. Entre os agentes quimioterápicos mais

comumente usados no tratamento do câncer de ovário estão taxanos (paclitaxel ou docetaxel) e agentes de platina (carboplatina ou cisplatina), administrada por via intravenosa. Outras medicações podem ser associadas, como inibidores da angiogênese e inibidores da PARP, conforme avaliação do oncologista clinico.

A maioria das mulheres com câncer de ovário recebe tratamento com quimioterapia (além da cirurgia). Depois que o câncer é removido com cirurgia na medida do possível, ainda existe o risco de que as células cancerígenas permaneçam e possam retornar ou se espalhar para outras partes do corpo. A quimioterapia é administrada após e às vezes antes da cirurgia para destruir essas células; melhora a chance de o câncer não recorrer e diminui o risco de morrer de câncer de ovário.

Em geral, a quimioterapia é recomendada para todas as mulheres recém- diagnosticadas com câncer de ovário, exceto no caso de mulheres selecionadas com doença em estágio IA ou IB (também chamada de "doença em estágio inicial"), caso em que a cirurgia por si só é muitas vezes eficaz.
Mulheres com doença em estágio avançado recebem quimioterapia. Embora o câncer em estágio avançado esteja associado a um pior prognóstico, a quimioterapia pode ajudar a aliviar os sintomas e retardar a progressão da doença.

A quimioterapia pode causar efeitos colaterais durante e após o tratamento. O tipo e a gravidade desses efeitos colaterais dependem de quais medicamentos quimioterápicos são usados e como eles são administrados. Os efeitos colaterais que ocorrem durante a quimioterapia geralmente são temporários e reversíveis. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos, dor na boca, redução temporária das contagens sanguíneas e perda de cabelo.

Monitoramento após o tratamento do câncer de ovário

Depois de concluir o tratamento (cirurgia e/ou quimioterapia), inicia-se a fase de seguimento oncológico, que consiste na vigilância e acompanhamento do paciente. É possível que pequenas quantidades indetectáveis de células tumorais ainda estejam presentes (especialmente nos casos em estadio mais avançado). Quando isso acontece, o câncer pode voltar a crescer mais tarde e exigir tratamento adicional.

Para monitorar a possibilidade de câncer de ovário recorrente, recomenda-se continuar a fazer exames de sangue e exames de acompanhamento por pelo menos cinco anos após o término do tratamento. Exames de imagem também podem ser feitos dependendo dos resultados do seu exame físico e exames de sangue, bem como se você tem algum sintoma. Abaixo está uma abordagem para monitoramento contínuo, que é semelhante às diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN):

  • Visitas ao consultório com exame pélvico a cada dois a quatro meses por dois anos, depois a cada seis meses por três anos, depois
  • Exames de sangue periódico para o antígeno do câncer 125 (CA-125) e/ou proteína 4 do epidídimo humano (HE4), conforme recomendado pelo seu médico. Um aumento no nível de "marcadores tumorais" como esses é muitas vezes o sinal mais precoce de recorrência de câncer de ovário. No entanto, não está claro se há um benefício em detectar e tratar uma recorrência com base em elevações apenas nos fabricantes de tumores (na ausência de sinais ou sintomas).
  • Exames radiológicos (como tomografia computadorizada de tórax/ abdômen/pélvica, RNM, PET-CT) são muito úteis caso se encontre alguma anormalidade em sua avaliação clinica ou exame de sangue. Podem revelar nódulos peritoneais, surgimento de ascite, linfonodomegalias, ou mesmo alterações secundárias ao tratamento, como bridas. O momento e a modalidade de exames de imagem vai depender do julgamento do seu médico.

Tratamento do câncer de ovário recidivado ou recorrente

Sinais de câncer recorrente de ovário incluem novos sintomas (por exemplo, inchaço abdominal, dor nas costas), aumento do nível sanguíneo de CA 125 ou novos achados em uma tomografia computadorizada de acompanhamento.
Mulheres com câncer de ovário recidivante (recorrente) após uma resposta completa inicial, e aquelas que não respondem bem à quimioterapia inicial, são candidatas a um tratamento adicional.

Câncer de ovário sensível à platina — Se o tratamento inicial (com cirurgia e quimioterapia) funcionou e a resposta durou pelo menos seis meses, considera-se que uma mulher tem câncer "sensível à platina". Para essas mulheres, no momento da recaída, geralmente é recomendado o retratamento com outro ciclo de quimioterapia à base de platina. Outras drogas, como o bevacizumab ou um inibidor da poli(ADP-ribose) polimerase (PARP), podem ser usados com e/ou após quimioterapia para melhorar os resultados. Os inibidores PARP funcionam particularmente bem em mulheres com câncer de ovário avançado que carregam uma mutação no gene de suscetibilidade ao câncer de mama 1 ou 2 (BRCA1 ou BRCA2; uma mutação genética que está associada ao aumento dos riscos de câncer de mama e ovário).

Em conjunto, é discutida a possibilidade de nova cirurgia para a remoção do tumor. Essa nova cirurgia é a citorredução secundária, e tal qual na citorredução primária, tem por objetivo remoção do todos os implantes tumorais que existirem. Dessa forma, é muito importante a avaliação critica de todo o quadro e se valer de escores validados para predizer sobre a viabilidade dessa cirurgia - e assim, evitar que a paciente seja submetida a uma cirurgia frusta (que devido a gravidade da recidiva, não seja possível a citorredução completa).

Câncer de ovário resistente à platina — Se uma mulher tiver câncer de ovário persistente ou não responsivo, apesar da terapia de primeira linha com paclitaxel e um agente de platina, ou se ela tiver recaídas dentro de seis meses após a conclusão dessa terapia, ela é considerada como tendo câncer "resistente à platina". É um cenário de prognóstico mais reservado, e a maioria das mulheres nessa situação é tratada com novos esquemas de quimioterapia.

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