Tumores de Endométrio

 

O câncer de endométrio é um tipo de câncer uterino que envolve o revestimento do útero (chamado de endométrio).

Em uma pessoa que ainda não passou pela menopausa, o endométrio engrossa todos os meses em preparação para uma possível gravidez. Se a gravidez não ocorrer, o revestimento endometrial é descamado durante o período menstrual, manifestando-se com o fluxo menstrual. Após a menopausa (quando os períodos menstruais param), o revestimento endometrial normalmente pára de crescer e descamar, e por consequência cessam as menstruações.

Em pessoas com câncer de endométrio, o revestimento uterino desenvolve células cancerígenas, com proliferação celular anormal e potencial de disseminação metastática. O câncer de endométrio pode ocorrer em qualquer idade, embora seja muito mais comum em pessoas que passaram pela menopausa, e tem como principal sintoma a presença de sangramento genital pós-menopausa.

Nos Estados Unidos, o câncer de endométrio é o câncer mais comum do sistema reprodutivo feminino. Felizmente, a maioria das pessoas é diagnosticada em um estágio inicial (antes que o câncer se espalhe para fora do útero), quando a doença geralmente pode ser curada apenas com a cirurgia.

Sintomas

O sinal mais comum de câncer de endométrio é sangramento vaginal anormal.

  • Em uma pessoa que ainda está tendo períodos menstruais, sangramento anormal é definido como sangramento entre períodos menstruais ou sangramento menstrual intenso.
  • Em uma pessoa que passou pela menopausa, qualquer sangramento vaginal é considerado anormal, mesmo que seja apenas uma pequena quantidade de sangue.
  • Outros sintomas podem acontecer, em geral associados a quadros mais avançados: desconforto abdominal, ascite, anemia, fraqueza, dispnéia, perda de peso…

Fatores de risco

São tumores bastante associados a um estimulo hormonal estrogênico sobre o endométrio, sem a oposição da progesterona. Diversos fatores de risco estão relacionados a condições que levaram a essa situação de estimulação hormonal.

  • Obesidade: Pacientes com obesidade têm altos níveis de estrogênio endógeno devido à conversão de androstenediona em estrona e à aromatização de andrógenos em estradiol, ambos ocorrendo no tecido adiposo periférico. Apresentam também aumento da atividade hormonal dos esteróides e resistência à insulina, o que pode contribuir para o aumento do risco.
  • Terapia estrogênica sem oposição: Em uma paciente com útero, a terapia sistêmica com estrogênio sem administração concomitante de progestina resulta em um risco acentuadamente aumentado de desenvolver alterações precursoras do câncer de endométrio (hiperplasia endometrial) e o câncer de endométrio.
  • Tamoxifeno: É um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) com propriedades agonistas e antagonistas. No tecido endometrial, atua como um agonista de estrogênio em pacientes na pós-menopausa (que têm baixos níveis de estrogênio), enquanto atua como um antagonista de estrogênio em pacientes na pré-menopausa (que têm altos níveis de estrogênio). Assim, uso do tamoxifeno (medicação muitas vezes utilizada por mulheres para o tratamento de câncer de mama) pode levar ao espessamento do endométrio da paciente em menopausa, e deve ser vigiado para surpreender uma eventual mudança de comportamento, com desenvolvimento de atipias celulares e/ou câncer no endométrio.
  • Anovulação crônica: Pacientes anovulação crônica continuam a produzir hormônios esteróides sexuais, mas não ciclicamente. Como resultado, o turnover endometrial normal não ocorre, e a produção crônica de estrogênio sem oposição à produção adequada de progesterona permite a proliferação contínua do endométrio, o que pode levar à hiperplasia endometrial e ao câncer de endométrio. A transição da menopausa e a síndrome dos ovários policísticos (SOP) são dois cenários clínicos comuns associados à anovulação.
  • Menarca precoce e menopausa tardia.
  • Fatores hereditários: A síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário não-polipose) é um distúrbio autossômico dominante causado por uma mutação nos genes de reparo do DNA. Pacientes com síndrome de Lynch têm até 71% de risco de desenvolver câncer de endométrio ao longo da vida, e representam de 2 a 5% de todos os pacientes com câncer de endométrio. Outras alterações genéticas associadas a risco são as mutações do BRCA e a Síndrome de Cowden (também conhecida como doença de Cowden ou síndrome de hamartoma múltiplo).

Diagnóstico

Dois exames auxiliam muito a investigação da paciente com suspeita de câncer de endométrio: o ultrassom transvaginal e a histeroscopia.

O ultrassom transvaginal é o exame inicial, com informações sobre o aspecto do endométrio, sua espessura e vascularização, a presença de pólipos ou miomas. Traz também informações sobre o tamanho uterino, sobre os ovários e a presença ou ausência de liquido livre na pelve.

A histeroscopia é um exame em que um aparelho, chamado histeroscópio, é introduzido dentro da cavidade uterina. Isso permite a visualização direta do endométrio, a remoção de pólipos e biópsias do endométrio. Todo o tecido biopsia é então encaminhado para o patologista, que com um microscópio verifica se há sinais de câncer, e caso presente, informações sobre o tipo e grau do tumor.

Estadiamento

Uma vez diagnosticado o câncer de endométrio, o próximo passo é determinar seu estágio. O estadiamento é um sistema usado para descrever a situacao de um câncer no órgão, bem como sua disseminação para outras estruturas (sejam elas vizinhas ou distantes). O estágio do câncer de endométrio é baseado em:

  • Quão profundamente o câncer invadiu a parede muscular do útero.
  • Se há sinais de que o câncer se espalhou para outros órgãos (isso pode ser determinado com base em um exame físico, ressonância magnética [RM] do abdômen e da pelve, tomografia de tórax ou outros exames de imagem).

Os estágios do câncer de endométrio variam do estágio I (o que significa que o câncer está restrito ao miometrio, que é a camada muscular do útero) ao estágio IV (o que significa que o câncer se espalhou para órgãos distantes, como o fígado e pulmões).

Na maioria dos casos, a cirurgia é realizada como parte do processo de estadiamento; dessa forma, o cirurgião pode verificar o quão profundamente ele invadiu a parede muscular do útero, pesquisar se existem linfonodos suspeitos na pelve ou retroperitôneo, implantes peritoneais ou metástases no fígado, por exemplo. Ao mesmo tempo, o câncer pode ser tratado removendo o útero, ovários e tubas uterinas.

Tratamento

Especialmente nos estágios mais iniciais, o tratamento é baseado na cirurgia.

Preferencialmente opta-se por realizar de forma minimamente invasiva, por laparoscopia (através de pequenas incisões no abdômen, usando uma pinças e uma pequena câmera para guiar o cirurgião) ou cirurgia robótica (onde os instrumentos e câmara são movidos por braços de um robô, que está sendo comandando por um cirurgião em um console). Essa preferencia pela via minimamente invasiva se deve à melhor recuperação pós operatória e retorno às atividades habituais, bem como por recursos que são próprios dos equipamentos, como a amplificação da imagem pelas câmeras e o uso da fluorescência.

Em alguns casos, a cirurgia requer uma incisão maior no abdômen (chamada de laparotomia). A escolha entre laparoscopia e laparotomia dependerá da sua situação, das suas preferências e da recomendação do seu cirurgião.

A cirurgia envolve as seguintes etapas:

  • Os órgãos da pelve e do abdômen são examinados quanto a sinais de câncer.
  • O útero e os ovários são removidos (esta é uma chamada "histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral").
  • Os gânglios linfáticos ao redor do útero são examinados. Um dos primeiros lugares para onde o câncer de endométrio se espalha são os linfonodos. Em alguns casos, o cirurgião fará um procedimento chamado "mapeamento linfático". Isso envolve a injeção de uma substância especial (geralmente o corante verde de indocianina ou o azul patente) para identificar os gânglios linfáticos "sentinela" (os gânglios com maior probabilidade de serem afetados primeiro se o câncer se espalhar). O cirurgião pode então remover o(s) linfonodo(s) sentinela(s) para testes. O inchaço das pernas (linfedema) pode afetar aproximadamente 5 a 40% das pessoas com câncer de endométrio após a remoção dos linfonodos; no entanto, esse risco pode ser menor se o cirurgião remover apenas o(s) linfonodo(s) sentinela(s).
  • O líquido do abdômen, bem como qualquer tecido anormal na pelve ou no abdômen, é examinado para determinar se o câncer se espalhou para fora do útero.

Posteriormente à cirurgia, com a paciente convalescida e com o resultado anatomopatológico, é discutido com a equipe multidisciplinar a necessidade (ou não) de terapias adjuvantes, como radioterapia ou quimioterapia.

Alternativas à cirurgia:

Se a cirurgia for considerada muito arriscada, como em uma pessoa muito frágil, longeva, com outros problemas médicos graves, a radioterapia e/ou quimioterapia podem ser recomendadas.

Os mais jovens também podem querer evitar ou atrasar a cirurgia se estiverem considerando uma gravidez futura, já que, uma vez que o útero tenha sido removido cirurgicamente, não é mais possível engravidar. Se você foi diagnosticada com câncer de endométrio e acha que pode querer engravidar, pode ter a opção de tratamento com terapia com progestina (hormônio) e atrasar a cirurgia até uma data futura; no entanto, isso depende da sua situação específica e do estágio do seu câncer, bem como de outros fatores que devem ser discutido com mais detalhes caso a caso.

Fatores que orientam o tratamento

O tratamento do câncer de endométrio depende da probabilidade de que o câncer volte após o tratamento (recidiva) ou progrida para outros órgãos (metástases). Este risco é baseado em:

  • Estágio do câncer, que é baseado nos resultados da cirurgia e dos exames de imagem.
  • Que tipo de células compõem o tumor (chamado de histologia celular). Os mais comuns são do tipo endometrioide, seroso, celular claras, carcinosarcoma. Alguns tipos de células têm um risco maior de voltar após o tratamento.
  • Quão agressivo o tumor aparece (chamado de grau tumoral) quando o tecido é examinado ao microscópio. Os tumores de alto grau geralmente crescem mais rápido e são mais propensos a se espalhar do que os tumores de baixo grau.
  • Sistemas emergentes de classificação molecular: Dada a crescente compreensão da patogênese molecular do câncer de endométrio, a incorporação do subtipo molecular pode oferecer uma categorização mais consistente e informações preditivas e prognósticas. Os quatro subtipos moleculares são os seguintes: POLE mutado, MMRd, NSMP e p53abn.

Dependendo dessas características, diz-se que o câncer tem um risco baixo, intermediário ou alto de voltar após a cirurgia. Essas designações são usadas para decidir quais tratamentos, se houver, são necessários após a cirurgia para diminuir o risco de o câncer voltar. Esses tratamentos são chamados de adjuvantes, e podem ser:

  • Quimioterapia: aplicação de medicações endovenosas, em ciclos, para o combate de células cancerígenas remanescentes. Os efeitos colaterais mais comuns da quimioterapia incluem cansaço, queda de cabelo temporária, náuseas e vômitos, diarreia, anemia, formigamento dos dedos das mãos e dos pés (isso é chamado de neuropatia).
  • Radioterapia: Refere-se ao uso de raios X de alta energia para retardar ou interromper o crescimento de células cancerígenas. Para pacientes com câncer de endométrio, a radiação adjuvante é administrada para diminuir o risco de o câncer voltar à pelve (isso é chamado de recorrência locorregional). As principais formas de administração são através da Braquiterapia vaginal e da Radioterapia de campo externo (EBRT). Os principais efeitos colaterais são o cansaço, aumento da frequência urinaria e desconforto com a micção, hábitos intestinais irregulares, estreitamento e secura vaginal.

Acompanhamento após o tratamento do câncer endometrial - Seguimento oncológico

A maioria das mulheres e famílias afetadas pelo câncer de endométrio se preocupa com sua saúde a curto e longo prazo e com o risco de o câncer voltar. Muitas mulheres se beneficiam de trazer um membro da família ou amigo para visitas com seu médico; essa pessoa pode ajudá-lo a entender suas opções, fazer perguntas importantes, fazer anotações e fornecer apoio emocional.

Recomenda-se um acompanhamento próximo após a conclusão do tratamento para o câncer de endométrio, particularmente nos primeiros três anos após o diagnóstico, quando o risco de recorrência é maior. Isso geralmente inclui uma história e exame físico, e outros exames, como exames de colposcopia e Papanicolau, exames de sangue, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética, conforme necessário.

Se depois de cinco anos de acompanhamento, sem intercorrências ou achados suspeitos para recidiva ou metástase, podemos descontinuar o seguimento oncológico. Orienta-se o retorno para reavaliação a qualquer momento que surja algum sintoma de alerta.

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